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Danger Zone
Unlock the Secrets of Nursing Home Medical Records and Protect Your Loved One

by Dennis R. Steele and Edward C. Watters III, M.D.

A MemberoftheFamily.net LifeGuide®


As seen on NBC's Today Show

             TABLE  OF  CONTENTS

PREFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

KNOWLEDGE + ACTION = POWER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

A Mother’s Legacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

You Can Improve Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

MEDICAL RECORDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Demand the Complete Record . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Gaining Access . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

What’s in a Medical Record? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

THE FRONT SHEET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

ORDER SHEETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Admission Orders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Make Your Desires Known . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Physician’s Orders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Interim Order Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

PHYSICIAN/PROGRESS NOTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

The SOAP Format . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Shifting Responsibility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

How to Review Progress Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

May 6, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

May 24, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

June 20, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

July 24, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Ask for a Translation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

NURSING NOTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Contemporaneous Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Minimum Data Set . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Resident Assessment Protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

The RAP Module . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Interdisciplinary Care Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

What to Ask to Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Weight and Skin Charts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Weight Chart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Skin Chart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

MARS and TARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

MARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

TARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

CONSULTATIONS AND LABORATORY DATA . . . . . . . . . . . .56

Consultation Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Laboratory Report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

THE “THREE-BY-FIVES” METHOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Creating Your Own Three-by-Fives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

ACT BEFORE IT’S TOO LATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

GENERAL WORKSHEET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Flow Sheets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Weight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Vital Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Diet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

General Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

Staffing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Grooming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Specialized Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Complaints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Drug Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

STAFF WORKSHEET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Physician Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Nursing Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

Other Providers and Complaints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

APPENDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

A: Sample Letter to a Nursing Home Administrator . . . . . . . . . .81

B: Sample Letter to a Medical Director or Attending Physician . .82

C: How to File a HIPAA-Related Complaint . . . . . . . . . . . . . . .83

D: Tips on Photographing Medical Conditions . . . . . . . . . . . . . .87

E: Stages of Bedsores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

F: Contact Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

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